Verzoek teruggaaf bijdrage Zvw

Downloaden

Het PDF-bestand kunt u lezen met Adobe Reader. Deze kunt u downloaden bij Adobe. De Belastingdienst is niet verantwoordelijk voor installatie en gebruik van de reader.

Met dit formulier vraagt u ons om een teruggaaf van de te veel betaalde inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet (bijdrage Zvw).

Controleer eerst of u in aanmerking komt voor een teruggaaf met het hulpmiddel 'Kunt u een teruggaaf bijdrage Zvw krijgen?'.

Invulinstructie

U kunt dit formulier op uw computer invullen. Hiervoor heeft u Adobe Reader versie 9.0 of hoger nodig.

Retouradres

Stuur het ingevulde en ondertekende formulier naar het adres dat in het formulier staat vermeld.

Problemen met invullen?

U kunt het formulier het beste op een computer invullen. Wij kunnen een goede werking op een tablet of smartphone niet garanderen.
Lukt het niet om het formulier op uw computer in te vullen? Sla het formulier dan eerst op. Dit doet u door met de rechtermuisknop op de link van het formulier te klikken en te kiezen voor 'Doel opslaan' (deze term kan per browser anders zijn).

Javascript staat uit in deze internetbrowser. U moet Javascript activeren om onze internetsite te zien.