4.00.00 Inlichtingen

2 Bijlage 1. Model ambtelijke verklaring

VERKLARING

De ondergetekende,……………….......……………., werkzaam bij Belastingdienst/Douane ....................…………….., verklaart op verzoek van………………..……
te……………, dat volgens……………………(soort douanegifte) met het nummer..………………, afgegeven te…………………. op ………………........,
de volgende daarin omschreven goederen: ……………………………………..
……………………………………………………………………………………….
hier te lande:

• onder douanetoezicht zijn verbleven;

• geen bewerking hebben ondergaan;

• zijn ingeladen in ..............…….. (vervoermiddel) om te worden vervoerd naar…...........................….;

• enzovoort, enzovoort.

(Dienststempel) (Naamstempel en handtekening ambtenaar)

1. * Hieronder kunt u desgewenst een vertaling in het Engels, Frans of Duits opnemen.

2. * U vult alleen die gegevens in, welke van toepassing zijn.