4.00.00 Informatieverstrekking

2 Bijlage 1. Model ambtelijke verklaring

VERKLARING

De ondergetekende,…………………………………, werkzaam bij Belastingdienst/Douane ……………………………… , verklaart op verzoek van………………………
te……………, dat volgens……………………(soort douaneaangifte) met het nummer..………………, afgegeven te…………………… op ………………………,
de volgende daarin omschreven goederen: ………………………………………
……………………………………………………………………………………….
hier te lande:

• onder douanetoezicht zijn verbleven;

• geen bewerking hebben ondergaan;

• zijn ingeladen in ………………… (vervoermiddel) om te worden vervoerd naar ………………………………;

• enzovoort, enzovoort.

(Dienststempel) (Naamstempel en handtekening ambtenaar)

1. * Hieronder kunt u desgewenst een vertaling in het Engels, Frans of Duits opnemen.

2. * U vult alleen die gegevens in, welke van toepassing zijn.