Bestelauto - bijlage - Medische verklaring gehandicapten

Downloaden

Het PDF-bestand kunt u lezen met Adobe Reader. Deze kunt u downloaden bij Adobe. De Belastingdienst is niet verantwoordelijk voor installatie en gebruik van de reader.

Met dit formulier verklaart een arts dat een gehandicapte door zijn of haar handicap is aangewezen op een rolstoel of ander hulpmiddel. U moet als kentekenhouder deze verklaring als bijlage meesturen bij

  • een Verzoek teruggaaf bpm, Gehandicaptenregeling
  • een Verzoek teruggaaf bpm, Gesloten-beurzenregeling gehandicapten

Invulinstructie

U kunt dit formulier gedeeltelijk op uw computer invullen. Hiervoor hebt u Adobe Reader 9.0 of hoger nodig. Daarna moet u het formulier afdrukken, door uw arts verder laten invullen en ondertekenen en versturen.

Retouradres

Stuur het ingevulde en ondertekende formulier naar het adres dat in het formulier staat vermeld.

Problemen met invullen?

U kunt het formulier het beste op een computer invullen. Wij kunnen een goede werking op een tablet of smartphone niet garanderen.

Lukt het niet om het formulier op uw computer in te vullen? Sla het formulier dan eerst op. Dit doet u door met de rechtermuisknop op de link van het formulier te klikken en te kiezen voor 'Doel opslaan' (deze term kan per browser anders zijn).

Javascript staat uit in deze internetbrowser. U moet Javascript activeren om onze internetsite te zien.