Verzoek geen voorschot bijdrage Zvw
Downloaden
De pdf kunt u lezen met Adobe Reader. Deze kunt u downloaden op de website van Adobe. Wij zijn niet verantwoordelijk voor de installatie en het gebruik van de reader. Wanneer u andere software dan de Adobe Reader gebruikt om een formulier op onze website te openen, kunnen er fouten in het formulier ontstaan.
Met dit formulier kunt u doorgeven dat u geen voorschotten op de teruggaaf van de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet (bijdrage Zvw) wilt ontvangen.
Let op!
U kunt dit formulier NIET gebruiken om uw zorgtoeslag te wijzigen of stop te zetten of bezwaar te maken tegen uw zorgtoeslag.
Invulinstructie
U kunt dit formulier op uw computer invullen. Hiervoor heeft u Adobe Reader versie 9.0 of hoger nodig.
Retouradres
Stuur het ingevulde en ondertekende formulier naar het adres dat in het formulier staat vermeld.
Problemen met invullen?
U kunt het formulier het beste op een computer invullen. Wij kunnen een goede werking op een tablet of smartphone niet garanderen.
Lukt het niet om het formulier op uw computer in te vullen? Sla het formulier dan eerst op. Dit doet u door met de rechtermuisknop op de link van het formulier te klikken en te kiezen voor 'Doel opslaan' (deze term kan per browser anders zijn).